Clairement Beauty

Fiche de signalement

Violences, harcèlements, agissements sexistes et discriminations. Toute personne victime ou témoin peut effectuer un signalement de manière confidentielle. Un accusé de réception vous sera envoyé sous 48 heures ouvrées, et un entretien vous sera proposé sous 5 jours ouvrés.

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Confidentialité. Les informations recueillies sont strictement confidentielles. Elles sont destinées uniquement à la personne référente chargée du traitement des signalements au sein de l'organisme de formation.

Identité du déclarant

Prénom *

Nom *

Adresse e-mail *

Téléphone

Statut

Nom de la formation suivie

Nature des faits signalés *

Harcèlement moral Harcèlement sexuel ou agissements sexistes Acte de violence (physique ou verbale) Discrimination (origine, genre, handicap, orientation sexuelle, etc.) Autre comportement inapproprié

Description des faits

Date(s) et heure(s) approximative(s)

Lieu des faits

Personne(s) mise(s) en cause (si identifiée(s))

Résumé de la situation *

Témoins présents (préciser les noms)

Éléments de preuve disponibles

Attentes et démarches déjà réalisées

Avez-vous déjà informé une personne de l'équipe ? Si oui, qui ?

Souhaitez-vous être recontacté(e) pour un entretien confidentiel ?

Oui Non

Vous pouvez également transmettre la fiche de signalement complétée par e-mail à clairement.beauty@yahoo.com, ou en main propre sous pli fermé avec la mention « Confidentiel » à l'attention de Claire Martinez.